Traitement

Les traitements actuels ont pour premiers objectifs le contrôle des poussées, la prévention des rechutes et le maintien d'une qualité de vie optimale pour chaque patient.

- Les dérivés aminosalicylés sont très utilisés et leur efficacité a été prouvée dans le cas de poussées légères ou modérées. Leur emploi en traitement d'entretien permet de maintenir les rémissions. Ces agents réduisent aussi le risque de survenue d'un cancer colo-rectal. Les suppositoires et lavements aminosalicylés sont plus efficaces que les corticoïdes administrés par voie rectale.

- Les corticoïdes constituent le traitement de base des poussées d'intensité moyenne ou sévères. Ils sont utilisés sur de courtes pèriodes, afin de limiter les effets secondaires.

- Les immunosuppresseurs se sont largement développés. Ils agissent de manière très ciblée sur certains composants du système immunitaire : l'AZATHIOPRINE, le 6-MERCATOPURINE et le METHOTREXATE sont les plus souvent prescrits. Leur délai d'action étant de quelques mois, il ne peuvent être utilisés seuls pour le traitement des poussées. Ils sont indiqués pour les formes évolutives ou de traitement difficile. La cyclosporine est aussi utilisée dans les formes sévères résistantes aux corticoïdes, sur une courte pèriode.

- Les antidiarrhéiques ralentissent la traversée des aliments dans l'intestin.

- Les antispasmodiques combattent les douleurs abdominales. Leur action contre les spasmes peut s'exercer au niveau des fibres nerveuses, des fibres musculaires, ou des deux.

- Outre la nécessité d'une alimentation adaptée, un traitement nutritionnel peut s'avérer nécessaire. Cette assistance nutritionnelle peut être entérale (par sonde nasogastrique) ou parentérale (par voie veineuse). Elle n'est cependant envisagée qu'en cas de dénutrition importante ou de retard staturo-pondéral chez l'enfant ou l'adolescent. Elle n'a pas d'effet sur le cours évolutif de la maladie, contrairement à la maladie de Crohn.

- Les biothérapies : l'INFLIXIMAB appelé Rémicade en Europe, déjà utilisé dans le traitement de la Maladie de Crohn, a très récemment prouvé son efficacité pour le traitement d'attaque et d'entretien de la RCH. L'autorisation de mise sur le marché dans cette indication est attendue sous quelques mois.

Le traitement chirurgical est indiqué dans les formes sévères, après échec du traitement médical, dans les formes chroniques invalidantes et dans les complications graves aiguës (hémorragie, perforation, mégacolon toxique.) La chirurgie permet de guérir définitivement la maladie.

En cas de pancolite, 40 à 60 % des patients subissent une opération chirurgicale dans les 10 premières années d'évolution de la maladie.

Les techniques chirurgicales s'appuient sur une colectomie totale, c'est à dire l'exérèse de la totalité du côlon. Deux options sont possibles :
- Anastomose iléo-anale : Exérèse du rectum et confection avec l'intestin grêle d'un réservoir pour le remplacer. Dans quelques cas rares, on observe une inflammation du réservoir appelée pochite qui peut être traitée par antibiotiques.
- Anastomose iléo-rectale, conservation du rectum dans le cas où il est peu atteint et la maladie récente. Cette opération offre un meilleur confort post-chirurgical mais peut se compliquer d'une rechute de la maladie sur le rectum.

Cause :

La cause de la maladie de Crohn reste inconnue. L'étude des causes (ou étiologie) s'est orientée vers différentes voies de recherche mais celles-ci n'ont, pour le moment, abouti qu'à des hypothèses. Nous résumerons ces principales hypothèses, qui mettent en jeu des facteurs alimentaires, infectieux, immunologiques ou génétiques.
Mais on peut, d'abord, se demander pourquoi cinquante années de recherche n'ont pas permis de trouver la solution. Les très nombreux travaux consacrés à ce problème se sont heurtés à de multiples difficultés, dont nous donnerons deux exemples, toujours d'actualité. La recherche médicale s'aide de l'expérimentation animale. Une des étapes importantes dans la compréhension d'une maladie est franchie quand celle-ci peut être transmise à un animal de laboratoire. A défaut de pouvoir transmettre la même maladie, on tente de créer une affection aussi voisine que possible de celle affectant l'homme : il s'agit d'un "modèle expérimental animal". Pour la maladie de Crohn, la transmission animale ou la découverte d'un modèle expérimental satisfaisant reste à faire... L'autre difficulté majeure de la recherche clinique est relative à l'interprétation des multiples perturbations biologiques accompagnant les poussées évolutives de la maladie de Crohn : sont-elles en rapport avec la cause de la maladie, ou avec ses conséquences? Isoler un agent infectieux ou mettre en évidence une anomalie dans le système de défense ne permettent pas de situer leur place dans l'histoire de la maladie.

Les facteurs alimentaires ont été à l'origine des premières théories. La comparaison des habitudes alimentaires des patients atteints de maladie de Crohn et celles de sujets sains a montré certaines différences. Ces différences tendraient à incriminer les fibres alimentaires, la margarine, les sucres raffinés, les corn-flakes, certains additifs (carrégénine)... Les enquêtes réalisées ont, cependant, abouti à des résultats contradictoires. Malgré la tendance à vouloir expliquer l'augmentation de fréquence de la maladie de Crohn par les modifications du régime alimentaire dans notre civilisation occidentale moderne, il n'y a pas actuellement d'argument scientifique pour rendre responsable telle ou telle autre denrée alimentaire. Il faut reconnaître que ces enquêtes sont particulièrement difficiles à réaliser, car il faut évidemment noter le type et la quantité d'aliments consommés avant le début de la maladie. Celui-ci datant souvent de plusieurs années, des réponses précises et fiables nécessitent une mémoire hors du commun !
Le rôle du tabac a été récemment démontré. Le tabagisme actif augmente le risque d'apparition de la maladie de Crohn, surtout chez les femmes. Le mécanisme de l'effet nocif du tabac passerait par des troubles de la microcirculation dans la paroi de l'intestin.

Les facteurs infectieux sont soupçonnés depuis longtemps. De multiples bactéries ont été incriminées tels certains agents infectieux car ils peuvent également être responsables d'uns colite subaigüe, ressemblant plus ou moins à la maladie de Crohn. Mais ces colites guérissent sous antibiotiques et cette guérison, contrairement à la maladie de Crohn est toujours définitive. Les travaux de recherche continuent néanmoins à "trouver" périodiquement LE germe rendu responsable, du moins jusqu'à la découverte d'un nouveau candidat... Une grande prudence (comprenant un minimum de recul) s'impose donc devant la lecture de certains articles faisant état de découvertes "sensationnelles" sur l'origine de la maladie de Crohn. Les recherches bactériologiques sont très difficiles à mener car le côlon normal contient un nombre énorme de bactéries (de l'ordre de cent mille milliards !) dont la majorité ne peut vivre qu'en l'absence d'oxygène (et donc meurt au contact de l'air). Et les résultats de ces recherches sont encore plus difficiles à interpréter car la présence de germes anormaux peut témoigner d'une surinfection d'une colite inflammatoire préexistante et non de leur rôle dans la survenue de cette colite. Parmi les récentes bactéries candidates, citons Clostridium difficile (dont la mise en évidence, comme son nom l'indique, n'est pas facile) et Mycobacterium paratuberculosis (qui appartient au même genre bactérien que le bacille de la tuberculose). Ces bactéries semblent pouvoir favoriser la survenue de poussée évolutive de maladie de Crohn mais leur rôle initiateur est très contesté. En fait, la recherche d'agent infectieux s'oriente, actuellement, vers d'autres bactéries (Escherichia coli entéro-invasifs) ou une origine virale.
Des arguments expérimentaux plaident en faveur de cette hypothèse. Ainsi, l'injection de broyats d'intestin humain malade à des animaux provoque des lésions granulomateuses comparables à celles observées au cours de la maladie de Crohn. Après filtration de ces broyats d'intestin, il persiste un effet toxique sur des cultures de tissus d'origine animale. Une toxine sécrétée par des virus pourrait donc être en cause.

Une infection par le virus de la rougeole lors des premiers jours de la vie, voire avant, lors du dernier trimestre de la grossesse, pourrait jouer un rôle dans l'apparition 20 ou 30 ans plus tard d'une maladie de Crohn. Les recherches virologiques sont en pleine évolution mais il ne faut pas oublier le fait bien établi que la maladie de Crohn n'est pas contagieuse.

Les facteurs immunologiques sont l'objet d'une recherche permanente. L'immunologie est l'étude des systèmes de défense de l'organisme. Ceux-ci comportent des moyens de détection de l'agresseur, en fait de reconnaissance de ce qui est ou paraît être étranger à l'organisme. L'élément étranger, appelé antigène, est combattu par différents corps d'armée, dont les ordres sont coordonnés. Les armes utilisées sont les anticorps (protéines circulantes spécifiquement dirigées contre un antigène), les macrophages (volumineuses cellules mangeuses de particules étrangères) et certains lymphocytes (petites cellules tuant l'ennemi de façon directe ou indirecte en sécrétant des toxines). Le fonctionnement de chacune de ces armes peut être modifié au cours de la maladie de Crohn. Ces marcophages et lymphocytes frabriquent des protéines spécialisées ou "médiateurs", qui peuvent favoriser l'inflammation, tel que le "tumor necrosis factor" (TNFa) ou certaines interleukines (1, 6 ou 8), ou au contaire s'opposer à l'inflammation (interleukines 2, 4, 10 ou 12).
Chacun de ces médiateurs est une cible ^potentielle pour les médicaments de demain.

D'autres arguments sont en faveur d'une perturbation du système de défense. Certaines manifestations extra-intestinales, en particulier articulaires et cutanées, sont connues pour être en rapport avec un conflit immunologique. La nature des lésions histologiques (c'est-à-dire visibles au microscope) est également évocatrice d'un tel conflit. Enfin, certains traitements modifiant l'immunité ont un effet favorable sur la maladie de Crohn. Cependant, les perturbations du système immunitaire sont, le plus souvent, considérées comme secondaires à l'affection, et non primitives. De nombreux mécanismes peuvent être en cause. Ainsi, les défenses peuvent être amoindries par la dénutrition, l'exsudation (suintement dû aux ulcérations intestinales, source de perte de protéines et de lymphocytes), voire certains traitements. Inversement, l'immunité peut être anormalement stimulée par un trop grand afflux d'antigènes, les troubles de la perméabilité de la paroi intestinale (favorisés par les ulcérations) laissant pénétrer trop d'éléments "étrangers" (situés dans la lumière intestinale).

Les facteurs génétiques ont déjà été abordés au chapitre "épidémiologie". Plusieurs récentes études de la cartographie des chromosomes portant surde dizaines de familles ayant plusieurs membres atteints de la maladie de Crohn a ouvert la voie vers l'identification de sites génétiques de susceptibilité.
Le gène le mieux étudié (appelé Nod2 ou CARD15 et associé à l'atteinte iléale) est situé sur le chromosome 16, mais d'autres gènes candidats ont été trouvés sur les chromosomes 1, 3, 7, 12, 14.
Soulignons toutefois que les facteurs génétiques restent encore insuffisants pour déterminer une population à haut risque de maladie de Crohn. Il n'est, en particulier, pas question de conseiller à ces patients d'éviter de procréer sous prétexte d'une (faible) prédisposition familiale.

En résumé, l'origine de la maladie de Crohn reste mystérieuse mais des progrès ont été accomplis. Dans un souci de clarté, les principales hypothèses alimentaires, infectieuses, immunologiques et génétiques ont été présentées séparément, mais chacune d'entre elles n'exclut pas les autres. On s'achemine, en effet, vers une théorie synthétique.
Des années avant l'apparition des premières manifestations de la maladie, les patients contracteraient un virus à lent développement. Celui-ci modifierait la réponse immunitaire à l'étage digestif, de telle sorte que certains composants de l'alimentation seraient considérés par l'organisme comme des ennemis, et donc déclencheraient une réaction de défense. Le patrimoine génétique pourrait agir en modulant cette réponse défensive.

Les Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI) regroupent deux affections distinctes : la RectoColite Hémorragiques (RCH) et la Maladie de Crohn (MC). Elles touchent le plus souvent les adultes jeunes, ce qui peut engendrer des questions à propos d'une éventuelle grossesse.

Le désir de grossesse :

On constate une baisse du nombre de grossesses chez les femmes atteintes de MICI. Cette diminution n'est pas due à une baisse de la fertilité mais à une crainte de la part de ces femmes d'avoir un enfant.
Pour concevoir un enfant, il est conseillé de choisir une phase de rémission de la maladie, le risque de déclencher une poussée est plus faible.
Il est important de préciser que si une femme atteinte de MICI subit une opération (une stomie), cela n'altère en rien sa capacité à concevoir un enfant. Il est cependant conseillé d'attendre une année après l'opération afin de permettre une bonne cicatrisation.

Pendant la grossesse :

Il est possible, si la conception de l'enfant a eu lieu pendant une poussée de la maladie, que la maladie s'aggrave (dans un tiers des cas), cependant, il se peut que la maladie régresse ou stagne.
Les symptômes de la maladie sont douloureux pour la future maman (crampes, diarrhées, nausées...) mais n'affectent en rien le fœtus.
L'alimentation doit faire l'objet d'une attention toute particulière. La maladie peut rendre difficile l'absorption de certains nutriments comme la vitamine B12, l'acide folique, le calcium... qui sont nécessaires au bon développement du futur bébé.
La maman pourra aussi avoir recours à des compléments alimentaires après avis du médecin traitant.

Après la grossesse :

L'accouchement se fait dans la grande majorité des cas normalement.
Cependant, si la future maman a développé des abcès ou des fistules au cours de la maladie, il peut être envisagé une césarienne.

L'allaitement n'aggrave en rien l'évolution de la maladie. Certains traitements sont contre- indiqués au cours de l'allaitement.

En ce qui concerne les grossesses suivantes, il est impossible de dire si elles se dérouleront de la même façon, mieux ou moins bien ; chaque grossesse est différente.

Traitement et grossesse :

Le traitement peut nécessiter d'être modifié en cas de grossesse. Pour cela il ne faut pas hésiter à en parler avec son médecin.
Dans tous les cas, il est important que la femme enceinte soit suivie régulièrement (bilans sanguins, échographies...) pour surveiller toute apparition éventuelle de complications.

Lorsque dans ta vie rien ne va plus,
que les problèmes tourmentent ton esprit
et que l'argent te cause tant de soucis,
Repose-toi s'il le faut, mais n'abandonne surtout pas.

Lorsque trop d'erreurs ont été commises,
que tout ton univers menace de s'écrouler
et que fatigué tu sens la confiance t'abandonner,
Repose-toi s'il le faut, mais n'abandonne surtout pas.

La vie est parfois étrange
avec son lot de surprises et d'imprévus,
et il ne nous est pas donné de s'avoir à l'avance
combien d'étapes nous devons franchir,
ni combien d'obstacles nous devons surmonter
avant d'atteindre le bonheur et la réussite.

Combien de gens ont malheureusement cesser de lutter
alors qu'il n'aurait peut-être fallu qu'un petit pas de plus
pour qu'un échec se transforme en réussite,
pourtant un pas à la fois n'est jamais trop difficile.

Tu te dois donc d'avoir le courage
et la ténacité nécessaire de faire ce petit pas de plus,
en affirmant que la vie est une grande et puissante amie
qui se tient toujours à tes côtés,
prête à te porter secours.

Tu verras alors que cette attitude pleine de foi,
appellera à elle du plus profond de toi-même,
des forces que tu ne soupçonnais même pas
et qui t'aideront à réaliser ce que tu auras entrepris.

Mais surtout et avant tout, rappelle-toi bien:
Quand dans ta vie des moments difficiles viendront
Repose-toi s'il le faut, mais n'abandonne surtout pas.